El 1 de julio de 2005 entra en vigencia la Ley N° 19.966, conocida como ley del Auge.
Los principales cambios que introduce esta ley se refieren al establecimiento de un Régimen General de Garantías en Salud, el que se aplica a todos los beneficiarios, sean éstos del Fonasa como de las Isapres.
1.- ¿EN QUE CONSISTEN LOS NUEVOS BENEFICIOS?
a) Las Garantías Explícitas en Salud:
La mencionada ley establece que tanto el Fonasa, como las Isapres deben asegurar a sus beneficiarios el otorgamiento de las 25 condiciones de salud explícitamente garantizadas para este año, a través del Decreto Supremo del Ministerio de Salud, N°170, cuyo detalle se encuentra disponible en la página Web www.minsal.cl
b) Nuevo Examen de Medicina Preventiva:
El nuevo examen de medicina preventiva, que debe ser entregado en forma gratuita por las isapres -en las condiciones y con los prestadores que ésta determine- contempla nuevas acciones de salud.Adolescentes y adultos accederán a exámenes gratuitos de Colesterol Total y de control de la Hipertensión Arterial, así como de detección del Cáncer Cérvico – Uterino y de mama, en el caso de las mujeres; además de diferentes test para detectar problemas de obesidad, tabaquismo y alcoholismo.
En el caso de las poblaciones de riesgo, el Examen de Salud Preventivo está dirigido a detectar posibles patologías como la tuberculosis y la sífilis, priorizando la obligatoriedad de control en las mujeres embarazadas para controlar potenciales problemas de diabetes y Sida.
En el primer año de vigencia del nuevo examen, las aseguradoras (Isapres y Fonasa) tendrán la obligación de cumplir con metas mínimas de coberturas para sus afiliados, proceso que será supervisado por la Superintendencia de Salud.
c) Cobertura Financiera Mínima
Los planes de salud de las isapres no podrán otorgar una cobertura inferior a lo otorgado por el Fonasa, en su modalidad libre elección, a las prestaciones consideradas en el arancel del dicho fondo.
A su vez, tampoco podrán existir restricciones de cobertura inferiores al 25%. Esto último significa que con la reforma legal no se podrán comercializar los planes especiales, por ejemplo, sin cobertura de parto o de honorarios médicos.
2.- ¿CUÁNDO COMIENZAN A REGIR LOS BENEFICIOS?
Los nuevos beneficios del AUGE entrarán en vigencia el 1 de julio de 2005, y se trata de derechos aplicables a los beneficiarios de Fonasa e Isapres, por lo que son irrenunciables. Esto quiere decir, que ningún afiliado puede oponerse a que les sean incorporados a sus contratos de salud.
Las 25 condiciones de salud explícitamente garantizadas son exigibles desde esa fecha, y no pueden ser consideradas preexistencias si la persona se atiende en la red del Auge definida por la isapre.
Sin embargo, es muy importante que el afiliado se informe, a través de los medios que disponga su isapre, respecto de los alcances, condiciones, coberturas y prestaciones asociados a estas condiciones de salud garantizadas, puesto que para tener derecho ellas es necesario cumplir con condiciones particulares en cada caso. Por ejemplo, existen algunas patologías, como la esquizofrenia que sólo se garantiza en aquellos casos en que se manifiesten por primera vez los síntomas a partir del 1 de julio de 2005.
3.- ¿CÓMO SE INCORPORAN ESTOS BENEFICIOS A LOS CONTRATOS DE SALUD?
Los nuevos beneficios se entienden incorporados a los contratos de salud que entren en vigencia a partir del 1 de julio de 2005, y por lo tanto, desde esa fecha son exigibles las Garantías Explícitas y demás beneficios antes señalados.
Los contratos de salud de afiliados antiguos deben ser ajustados a las nuevas normas, para lo cual las isapres deberán remitir a todos sus cotizantes, a más tardar el 10 de Junio de 2005, una carta, donde se expliquen los nuevos beneficios, el precio, la obligación del afiliado de informarse sobre los prestadores a través de los cuales se otorgarán las prestaciones garantizadas y el plazo para desahuciar el contrato que se extiende hasta el 30 de agosto de 2005.
Asimismo, deberá adjuntarse a la señalada carta dos anexos, que contienen:
· · Las condiciones para acceder a la cobertura de las garantías explícitas
· · El listado de las condiciones de salud garantizadas
· · El nuevo examen de salud preventiva.
4.- ¿CÓMO ACCEDER A LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS?
Las Isapres deberán establecer los mecanismos y procedimientos a través de los cuales otorgarán las Garantías Explícitas. Esto significa que las prestaciones garantizadas se otorgarán en los prestadores y según los mecanismos que las Isapres establezcan.
Por ello es fundamental que los afiliados se informen de dichas condiciones de acceso y otorgamiento para hacer exigibles sus derechos.
5.- ¿CUÁNTO COBRARÁN LAS ISAPRES POR LOS NUEVOS BENEFICIOS?
Cada isapre deberá fijar un único precio por el otorgamiento de los nuevos beneficios, el que será el mismo para cada beneficiario, y sólo podrá fijarse en pesos o en unidades de fomento. Este precio no podrá variar en tanto no se modifique el decreto que establece las condiciones de salud garantizadas.
El precio fijado por cada isapre será publicado por esta Superintendencia en el Diario Oficial, con una anticipación de 30 días a la entrada en vigencia de las garantías. Este año la publicación deberá hacerse el día 1 de junio.
6.- ¿CUÁNDO SE DEBE COMENZAR A PAGAR Y CÓMO ENTERARÄN LOS EMPLEADORES DEL NUEVO DESCUENTO?
Las isapres pueden optar por cobrar el precio fijado por las garantías al momento de la entrada en vigencia de la ley -1 de julio de 2005- en cuyo caso el precio de las garantías debe descontarse de las remuneraciones devengadas en el mes de junio de 2005, o bien, empezar a cobrar el precio a la anualidad de cada contrato.
En este último caso, las garantías son igualmente exigibles a contar del 1 de julio de 2005, sin que proceda el cobro retroactivo del precio.
La fecha en que la isapre cobrará el precio, según la opción elegida deberá ser informada al afiliado en la carta antes señalada.
Los empleadores serán notificados por la isapre, a través de una carta certificada, la que indicará, respecto de cada trabajador afiliado a la institución respectiva, el nuevo precio que deberá descontar por las garantías explícitas y el mes en que deberá ser pagado en la isapre.
Los principales cambios que introduce esta ley se refieren al establecimiento de un Régimen General de Garantías en Salud, el que se aplica a todos los beneficiarios, sean éstos del Fonasa como de las Isapres.
1.- ¿EN QUE CONSISTEN LOS NUEVOS BENEFICIOS?
a) Las Garantías Explícitas en Salud:
La mencionada ley establece que tanto el Fonasa, como las Isapres deben asegurar a sus beneficiarios el otorgamiento de las 25 condiciones de salud explícitamente garantizadas para este año, a través del Decreto Supremo del Ministerio de Salud, N°170, cuyo detalle se encuentra disponible en la página Web www.minsal.cl
b) Nuevo Examen de Medicina Preventiva:
El nuevo examen de medicina preventiva, que debe ser entregado en forma gratuita por las isapres -en las condiciones y con los prestadores que ésta determine- contempla nuevas acciones de salud.Adolescentes y adultos accederán a exámenes gratuitos de Colesterol Total y de control de la Hipertensión Arterial, así como de detección del Cáncer Cérvico – Uterino y de mama, en el caso de las mujeres; además de diferentes test para detectar problemas de obesidad, tabaquismo y alcoholismo.
En el caso de las poblaciones de riesgo, el Examen de Salud Preventivo está dirigido a detectar posibles patologías como la tuberculosis y la sífilis, priorizando la obligatoriedad de control en las mujeres embarazadas para controlar potenciales problemas de diabetes y Sida.
En el primer año de vigencia del nuevo examen, las aseguradoras (Isapres y Fonasa) tendrán la obligación de cumplir con metas mínimas de coberturas para sus afiliados, proceso que será supervisado por la Superintendencia de Salud.
c) Cobertura Financiera Mínima
Los planes de salud de las isapres no podrán otorgar una cobertura inferior a lo otorgado por el Fonasa, en su modalidad libre elección, a las prestaciones consideradas en el arancel del dicho fondo.
A su vez, tampoco podrán existir restricciones de cobertura inferiores al 25%. Esto último significa que con la reforma legal no se podrán comercializar los planes especiales, por ejemplo, sin cobertura de parto o de honorarios médicos.
2.- ¿CUÁNDO COMIENZAN A REGIR LOS BENEFICIOS?
Los nuevos beneficios del AUGE entrarán en vigencia el 1 de julio de 2005, y se trata de derechos aplicables a los beneficiarios de Fonasa e Isapres, por lo que son irrenunciables. Esto quiere decir, que ningún afiliado puede oponerse a que les sean incorporados a sus contratos de salud.
Las 25 condiciones de salud explícitamente garantizadas son exigibles desde esa fecha, y no pueden ser consideradas preexistencias si la persona se atiende en la red del Auge definida por la isapre.
Sin embargo, es muy importante que el afiliado se informe, a través de los medios que disponga su isapre, respecto de los alcances, condiciones, coberturas y prestaciones asociados a estas condiciones de salud garantizadas, puesto que para tener derecho ellas es necesario cumplir con condiciones particulares en cada caso. Por ejemplo, existen algunas patologías, como la esquizofrenia que sólo se garantiza en aquellos casos en que se manifiesten por primera vez los síntomas a partir del 1 de julio de 2005.
3.- ¿CÓMO SE INCORPORAN ESTOS BENEFICIOS A LOS CONTRATOS DE SALUD?
Los nuevos beneficios se entienden incorporados a los contratos de salud que entren en vigencia a partir del 1 de julio de 2005, y por lo tanto, desde esa fecha son exigibles las Garantías Explícitas y demás beneficios antes señalados.
Los contratos de salud de afiliados antiguos deben ser ajustados a las nuevas normas, para lo cual las isapres deberán remitir a todos sus cotizantes, a más tardar el 10 de Junio de 2005, una carta, donde se expliquen los nuevos beneficios, el precio, la obligación del afiliado de informarse sobre los prestadores a través de los cuales se otorgarán las prestaciones garantizadas y el plazo para desahuciar el contrato que se extiende hasta el 30 de agosto de 2005.
Asimismo, deberá adjuntarse a la señalada carta dos anexos, que contienen:
· · Las condiciones para acceder a la cobertura de las garantías explícitas
· · El listado de las condiciones de salud garantizadas
· · El nuevo examen de salud preventiva.
4.- ¿CÓMO ACCEDER A LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS?
Las Isapres deberán establecer los mecanismos y procedimientos a través de los cuales otorgarán las Garantías Explícitas. Esto significa que las prestaciones garantizadas se otorgarán en los prestadores y según los mecanismos que las Isapres establezcan.
Por ello es fundamental que los afiliados se informen de dichas condiciones de acceso y otorgamiento para hacer exigibles sus derechos.
5.- ¿CUÁNTO COBRARÁN LAS ISAPRES POR LOS NUEVOS BENEFICIOS?
Cada isapre deberá fijar un único precio por el otorgamiento de los nuevos beneficios, el que será el mismo para cada beneficiario, y sólo podrá fijarse en pesos o en unidades de fomento. Este precio no podrá variar en tanto no se modifique el decreto que establece las condiciones de salud garantizadas.
El precio fijado por cada isapre será publicado por esta Superintendencia en el Diario Oficial, con una anticipación de 30 días a la entrada en vigencia de las garantías. Este año la publicación deberá hacerse el día 1 de junio.
6.- ¿CUÁNDO SE DEBE COMENZAR A PAGAR Y CÓMO ENTERARÄN LOS EMPLEADORES DEL NUEVO DESCUENTO?
Las isapres pueden optar por cobrar el precio fijado por las garantías al momento de la entrada en vigencia de la ley -1 de julio de 2005- en cuyo caso el precio de las garantías debe descontarse de las remuneraciones devengadas en el mes de junio de 2005, o bien, empezar a cobrar el precio a la anualidad de cada contrato.
En este último caso, las garantías son igualmente exigibles a contar del 1 de julio de 2005, sin que proceda el cobro retroactivo del precio.
La fecha en que la isapre cobrará el precio, según la opción elegida deberá ser informada al afiliado en la carta antes señalada.
Los empleadores serán notificados por la isapre, a través de una carta certificada, la que indicará, respecto de cada trabajador afiliado a la institución respectiva, el nuevo precio que deberá descontar por las garantías explícitas y el mes en que deberá ser pagado en la isapre.
Discusión, análisis y propuestas de políticas públicas, desde una visión humanista cristiana.